Imiona*
Nazwisko*
Email*
Telefon*
Płeć*
Kategoria*
Data urodzenia* Dzień Miesiąc Rok
PESEL
Imię ojca*
Legitymujący się*
Numer i seria*
Uczelnia
Wydział
Kierunek*
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Ulica (np. Piękna 9/3)*
Kod pocztowy*
Miejscowość*
Oświadczam, że w związku z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883), jako czytelnik Biblioteki wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w celach statystycznych oraz w sprawach związanych ze zwrotem wypożyczonych przeze mnie książek lub ich równowartości. Pouczony(a) zostałem(am) o prawie wglądu do tych danych oraz ich zmiany.
Zobowiązuje się do ścisłego przestrzegania znanego mi regulaminu dla korzystających ze zbiorów biblioteki.

* - pola wymagane